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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

泉州市163个乡镇街道医保经办服务窗口启用

泉州市163个乡镇街道医保经办服务窗口启用

14项医保便民服务下沉群众不出乡镇就可办理

记者从泉州市医保局获悉，7月28日，全市12个县（市、区）同步举行“泉州市基层医保经办服务窗口”启用仪式，构建市、县、乡医保经办服务体系，让群众不出乡镇，在家门口就可享受医保便捷服务。

基层医保经办服务窗口（市医保局供图）

据悉，此次在全市所有乡镇（街道）便民服务中心里设有医保服务窗口，下沉乡镇（街道）办理的医保经办服务事项共有14项，其中包括办理参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案等高频医保服务事项。实现全市163个乡镇街道医保经办服务全覆盖，高频事项城乡办理无差别，既有效降低群众办事成本，通过医保经办业务的分流，也有效解决各县（市、区）医保办事人员拥挤、办理时间长等问题。

永春县东平镇综合便民服务中心主任陈娟表示，在乡镇设立窗口，把医保经办业务下放到基层，群众可以不用出乡、不用出镇就能享受到医保服务。

此次医保经办服务事项延伸至基层，将进一步完善医保经办服务体系，构建“15分钟医保服务圈”。 为推进乡镇（街道）医保经办窗口建设，泉州市医保局与市财政局筹集近400万元用于提升医保窗口软硬件设施水平，医保部门也将加强乡镇（街道）医保经办服务事项培训指导工作，推进落实医保的“暖心服务”，积极扩大下放事项范围，推出更多医保便民惠民举措，增强群众医疗保障幸福感。（泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清）

下沉乡镇（街道）办理的14项医保经办服务事项

1.职工参保登记（灵活就业人员）

2.职工参保信息变更登记

3.城乡居民参保登记

4.城乡居民参保信息变更登记

5.参保人员参保信息查询

6.异地安置退休人员备案

7.异地长期居住人员备案

8.常驻异地工作人员备案

9.异地转诊人员备案

10.门诊费用报销（初审）

11.住院费用报销（初审）

12.生育医疗费支付（初审）

13.计划生育医疗费支付（初审）

14.医疗救助对象手工（零星）报销（初审）